FIBROMIALGIA. ORDENACION DE PRESTACIONES
17 Enero, 07 por fridasociacion
Ordenación de Prestaciones
Fibromialgia
CONSEJO INTERTERRITORIALDEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Edita y distribuye:© MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOCENTRO DE PUBLICACIONESPaseo del Prado, 18. 28014 MadridNIPO: 351- 03- 036- 8ISBN: 84- 7670- 647- 2Depósito Legal: M- 51535- 2003Imprime:Rumagraf, S. A.Avda. Pedro Díez, 25. 28019 MadridImpreso en EspañaO. T. 35820
Grupo de Trabajo de Fibromialgia:
· Gregorio Atxutegi Basagoiti . Responsable de Planificación y GestiónEstratégica. Departamento de Sanidad- Gobierno Vasco.
· Antonio Collado Cruz . Servicio de Reumatología. Unidad del DolorCrónico no Oncológico. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.
· Elvira Fernández de la Mota . Jefa de Servicio de Organización de Procesos.Dirección General de Organización de Procesos y Formación. Consejería deSalud de Andalucía.
· José Ramón González- Escalada Castellón . Jefe de la Unidad del Dolor.Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
· José López Aldeguer . Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas.Hospital Universitario de La Fe. Valencia.
· Vicente Marijuán Fernández . Técnico Superior Sanitario (Médico).Dirección General de Salud. La Rioja.
· Paloma Puime Montero . Jefa de Servicio de Programas Asistenciales.División de Asistencia Sanitaria. Servicio Gallego de Salud.
· Antonio M.ª Puerto Barrio . Especialista en Medicina Familiar yComunitaria. Jefe de Sección de la Unidad de Atención Primaria. DirecciónGeneral de Asistencia Sanitaria. Servicio Extremeño de Salud.
· Maximino Lozano Suárez . Jefe de Sección del Servicio de Psiquiatría delHospital Ramón y Cajal. Madrid.
· Juan Mulero Mendoza . Sociedad Española de Reumatología.· Antonio Sacristán Rodea . Médico oncólogo del Equipo de CuidadosPaliativos. Área 4. Madrid.
· Antoni Sisó Almirall . Sociedad Española de Medicina Familiar yComunitaria.
· Xavier Torres Mata . Psicólogo de la Unidad del Dolor Crónico noOncológico. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.
· Juan Pablo Valdazo de Diego . Servicio de Reumatología. Hospital Virgende la Concha. Zamora.
· Lidia Vela Desojo . Servicio de Neurología. Fundación Hospital Alcorcón.Madrid.
Revisores:
· Cayetano Alegre de Miquel . Sociedad Española de Reumatología.
· Jaime Calvo Alen . Especialista en Reumatología. Hospital Sierrallana.Torrelavega (Cantabria).
· Antonio Collado Cruz . Sociedad Española de Reumatología.
· Juan Carlos Eirea Eiras . Jefe de Servicio. Centro de Salud de Bueu.Pontevedra.
· José Gálvez Muñoz . Servicio de Reumatología. Hospital UniversitarioMorales Meseguer. Murcia.
· Isabel García Gil . Servicio de Rehabilitación. Hospital Puerta de Hierro.Madrid.
· Emili Gómez Casanovas . Especialista en Reumatología. Unidad del DolorCrónico no oncológico. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.
· Juan Ángel Jover Jover . Servicio de Reumatología del Hospital Clínico SanCarlos. Madrid.
Asociaciones de pacientes que han remitido observaciones:
· Asociación Cántabra de Enfermos de Fibromialgia (ACEF).
· Asociación de Fibromialgia de Ceuta.
· Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid (AFIBROM).
· Asociaciones de Fibromialgia de Galicia.
Coordinación:
Unidad de Prestaciones de la Subdirección General de Programas y ServiciosSanitarios.
ÍNDICE
PRESENTACIÓN…………………………………………………………………………………. 7
ABREVIATURAS………………………………………………………………………………… 9
GLOSARIO……………………………………………………………………………………….. 11
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………… 13
2. CARACTERÍSTICAS DE LA FIBROMIALGIA………………………………… 15
3. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………… 17
3. 1. Anamnesis……………………………………………………………………………. 17
3. 2. Exploración física…………………………………………………………………. 17
3. 3. Diagnóstico diferencial………………………………………………………….. 19
4. IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA………………………………………………… 23
4. 1. Impacto vital………………………………………………………………………… 23
4. 2. Impacto familiar……………………………………………………………………. 27
4. 3. Impacto laboral…………………………………………………………………….. 28
4. 4. Impacto sobre el sistema sanitario…………………………………………… 29
5. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS…………………………………………………… 31
5. 1. Medidas educacionales y sociales……………………………………………. 31
5. 2. Tratamiento farmacológico…………………………………………………….. 33
5. 3. Tratamiento rehabilitador y físico……………………………………………. 37
5. 4. Tratamiento psicológico………………………………………………………… 38
6. ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON FM……………….. 41
7. CONOCIMIENTO Y ACTITUD SOCIAL ANTE LA FM…………………… 45
8. NECESIDADES DETECTADAS……………………………………………………… 47
ANEXOS…………………………………………………………………………………………… 49
ANEXO I. Síntomas que pueden aparecer en los pacientes con FM…… 51
ANEXO II. Estudios sobre la situación laboral de las personas conFM en diferentes países…………………………………………………………………… 52
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………… 53
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PRESENTACIÓN
La fibromialgia es un síndrome crónico caracterizado por dolorgeneralizado que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante. Es unproblema importante de salud por su elevada prevalencia, morbilidad y por elalto índice de frecuentación y consumo de recursos sanitarios que origina.Se trata de un síndrome complejo, de etiología desconocida, evoluciónvariable y que con frecuencia va asociado a otras patologías, para el que noexisten criterios comunes sobre el diagnóstico y tratamiento para el conjuntodel Sistema Nacional de Salud, lo que podría estar originando diferencias en elabordaje de estos pacientes. La cobertura sanitaria del Sistema Nacional deSalud español es una de las más amplias de los sistemas públicos del mundo,garantizando a todos los usuarios, incluidos los afectados por fibromialgia,todas las prestaciones que precisan, aunque en la normativa vigente no sedetallan prestaciones específicas para éstos ni para otros colectivos depacientes.La Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados, en susesión de 19 de septiembre de 2000, aprobó una Proposición no de Leyrelativa a la asistencia médica y social de las personas que sufren fibromialgiaen los siguientes términos:
«El Congreso de los Diputados insta al Gobierno a:
1. Analizar, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud, la incidencia y la problemática de la fibromialgia y la necesidad oconveniencia de difundir entre los profesionales de Atención Primaria yAtención Especializada la evidencia científica disponible sobre esta patología,su protocolo diagnóstico y las alternativas terapéuticas disponibles.
2. Seguir manteniendo la máxima coordinación y colaboración con lasAsociaciones de Autoayuda en la labor que realizan de apoyo, información yorientación a los enfermos afectados por el síndrome fibromiálgico y a susfamiliares.»
La subcomisión de Prestaciones del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, en la que se hallan representadas todas las ComunidadesAutónomas, debatió el contenido de esta Proposición, en la reunión celebradael 28 de mayo de 2001, acordando realizar un análisis de la situación en losdiferentes ámbitos de gestión. A la vista de este análisis, la mencionadaSubcomisión, en su reunión de 9 de abril de 2002, decidió crear un Grupo deTrabajo que, tomando como base el documento elaborado en Cataluña,realizara un documento de consenso de todo el Sistema Nacional de Salud queaborde la problemática y manejo de la fibromialgia.Este grupo, coordinado por la Unidad de Prestaciones de la SubdirecciónGeneral de Programas y Servicios Sanitarios (Dirección General dePlanificación Sanitaria, Sistemas de Información y Prestaciones), haelaborado el documento que ahora se presenta, en el que se recogendirectrices acerca del diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia y se señalasu impacto vital, familiar, sanitario y laboral, con la finalidad de difundirloentre los profesionales sanitarios, para avanzar en unas pautas comunes deactuación ante los afectados por esta patología.
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ABREVIATURAS
ACR: American College of Rheumatology.
AIMS: Arthritis Impact Measurement.
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.
AR: Artritis reumatoide.
EEG: Electroencefalograma.
FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire.
FM: Fibromialgia.
HAQ: Health Assessment Questionnaire.
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
NHP: Notingham Health Profile.
NMDA: N- metil- D- aspartato.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
TENS: Estimulador nervioso eléctrico transcutáneo.
TSH: Hormona estimulante del tiroides.
VSG: Velocidad de sedimentación globular.
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GLOSARIO
Baja laboral*: Documento oficial en el que el médico certifica que unapersona no puede realizar su trabajo como consecuencia de una pérdida desalud. La naturaleza de la baja es, por tanto, un certificado médico deincapacidad.
Discapacidad*: Sería equivalente a menoscabo. Puede o no dar lugar aincapacidad.
Dolor generalizado: Dolor que se presenta en el lado derecho e izquierdodel cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el esqueleto axial(columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar).
Incapacidad: Falta de capacidad para realizar una actividad, comoconsecuencia de un menoscabo, entendido como toda enfermedad que provocauna alteración, disminución o pérdida de una función o de una estructuraanatómica.
Incapacidad laboral*: Falta de capacidad para realizar losrequerimientos específicos de un puesto de trabajo determinado comoconsecuencia de un menoscabo, entendido como toda enfermedad que provocauna alteración, disminución o pérdida de una función o de una estructuraanatómica.
Incapacidad permanente*: Aquella que presenta una alteración de lacapacidad laboral, previsiblemente definitiva. Puede ser parcial, total oabsoluta.
Incapacidad temporal*: Aquella en la que cabe esperar la recuperaciónen un período de tiempo determinado. Es aquella situación en la que untrabajador, por causa de una enfermedad o accidente, se encuentraimposibilitado para el desempeño de su trabajo y recibe asistencia sanitaria porparte de la Seguridad Social.
Invalidez: Conjunto de situaciones en que existe una incapacidadpermanente, en sus diversos grados, de acuerdo con la normativa de SeguridadSocial.
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* Fuente: Colaboración institucional en la incapacidad temporal. Guíapara el médico . INMST, INSALUD, INSS, AMAT. Publicado por el InstitutoNacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, 2001.
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La fibromialgia (FM) es un síndrome crónico, de etiología desconocida,de evolución compleja y variable, que provoca dolor generalizado que, enalgunos casos, puede llegar a ser invalidante. Afecta a las esferas biológica,psicológica y social del paciente y es un problema importante de salud por suprevalencia, morbilidad, alto índice de frecuentación y elevado consumo derecursos sanitarios 1, 2, 3, 4 .La FM es uno de los síndromes más representativos del dolor crónico nooncológico en la población, que afecta más a las mujeres y en la edad media dela vida.Diferentes estudios epidemiológicos recogen que alrededor del 11% de lapoblación está afectado de algún tipo de dolor persistente, variando laprevalencia estimada de FM en los países desarrollados entre el 1 y el 4% 1 . Laprevalencia calculada en la población española, utilizando los criterios declasificación del American College of Rheumatology (ACR), es del 2, 7%,siendo de un 4, 2% para el sexo femenino y de un 0, 2% para el masculino 5 .
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Tras un amplio estudio multicéntrico auspiciado por el ACR 6 para unificarcriterios de clasificación, la FM se caracterizó por la presencia conjunta de doshechos.1) Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses. El dolorse considera generalizado cuando está presente en todas las áreas siguientes:lado derecho e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y enel esqueleto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal ocolumna lumbar). En esta definición, el dolor de hombro o nalga se consideracomo dolor para cada lado implicado.Por tanto, se cumplen las condiciones de dolor generalizado si existe doloren alguna región del esqueleto axial y en, al menos, tres de los cuatrocuadrantes corporales (dividiendo el cuerpo con una línea vertical longitudinalque separe dos hemicuerpos derecho e izquierdo y una línea transversal quepase por la cintura que separe dos mitades superior e inferior) o,excepcionalmente, sólo dos si se trata de cuadrantes opuestos respecto a los dosejes de división corporal.2) Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares) quecorresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos, es decir, conbajo umbral para el dolor mecánico (Figura 1) .La presencia de dolor generalizado junto con el dolor moderado o intensoa la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos valorados presenta unasensibilidad diagnóstica del 88, 4% y una especificidad del 81, 1%.Tras su caracterización por el ACR 6 , la FM ha sido reconocida por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 y tipificada en el manual deClasificación Internacional de Enfermedades (CIE- 10) con el código M79. 0 (enla CIE- 9- MC es el 729. 0). También ha sido reconocida en 1994 por laAsociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y clasificada con elcódigo X33. X8a.
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3. DIAGNÓSTICO
La anamnesis es fundamental para el diagnóstico de la FM. El síntomaclave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrés, el frío o la actividadfísica mantenida. Hay que preguntar al paciente sobre su aparición y losantecedentes traumáticos, físicos o psicológicos relacionados con su inicio,localización, irradiación, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran omejoran, así como la respuesta a los analgésicos, a fin de conocer tiempo deevolución y causas desencadenantes.El dolor se acompaña frecuentemente de rigidez articular matutina,parestesias en manos y pies, fatigabilidad- astenia y alteraciones del sueño.Otros síntomas que con frecuencia acompañan a la FM son cefaleas, acúfenos,inestabilidad, alteraciones de la concentración o memoria, disfunción temporo-mandibular, dolor miofascial y clínica compatible con colon irritable. En elAnexo I se incluye una relación de síntomas que pueden aparecer en lospacientes con FM.Además, es conveniente realizar una anamnesis de los factorespsicológicos y psiquiátricos: antecedentes personales y familiares de trastornomental; sintomatología psicopatológica actual; nivel de apoyo social,incluyendo las relaciones familiares; perfil de personalidad y patrón deconducta.
La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto paraconfirmar la FM como para descartar otras enfermedades, en especial delsistema osteoarticular. En la FM la movilidad y el aspecto articular deben sernormales a menos que coexista con otra enfermedad osteoarticular de cualquiertipo.Para diagnosticar la FM es necesario comprobar el dolor a la presión en, almenos, 11 de los siguientes 9 pares de puntos : · Occipucio: en las inserciones de los músculos suboccipitales (entreapófisis mastoide y protuberancia occipital externa). · Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a laaltura de C5- C7. · Trapecio: en el punto medio del borde posterior. · Supraespinoso: en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula,cerca de su borde medial. · Segunda costilla: en la unión osteocondral. · Epicóndilo: distal a 2 cm y lateralmente al epicóndilo. · Glúteo: en el cuadrante supero- externo de la nalga. · Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea. · Rodilla: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular.
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Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios. Esaconsejable comparar la sensibilidad de estas áreas con otras de control, comoson la uña del pulgar, la frente o el antebrazo, que deberían ser indoloras,aunque los pacientes con FM pueden presentar dolor en otras zonas distintas alas exigidas para el diagnóstico.La presión digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que,de forma práctica, suele corresponder al momento en que cambia la coloraciónsubungueal del dedo del explorador. Para que un punto se considere «positivo»el sujeto explorado tiene que afirmar que la palpación es dolorosa. No seconsidera positiva la palpación sensible. La presión sobre los «puntosdolorosos» debe efectuarse con los dedos pulgar o índice, presionando deforma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamentebreve se puede obtener un falso resultado negativo.No se requieren pruebas complementarias para el diagnóstico de la FM.
3. 3. Diagnóstico diferencial
Aunque el diagnóstico de fibromialgia es clínico y actualmente no existeninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de FM(existen pruebas que presentan variabilidad respecto a individuos sanos, queestán en fase de investigación), es conveniente realizar determinadasexploraciones complementarias con objeto de descartar la coexistencia de otrosprocesos asociados 7 . La petición de pruebas complementarias en estospacientes debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, laexploración física y la sospecha de una enfermedad asociada.En la Tabla 1 se incluyen las pruebas complementarias más habitualesnecesarias para confirmar o descartar, en caso de duda, patologíasconcomitantes.
Tabla 1. Pruebas complementarias para descartar o confirmarpatologías asociadas
LaboratorioHemogramaVelocidad de sedimentación globular (VSG)GlucemiaCreatininaEnzimas hepáticas: Transaminasas (AST/ ALT), gamma-glutamiltranspeptidasa (CGT), fosfatasa alcalina (FA)Creatincinasa (CK)Proteína C reactiva (PCR)Hormona estimuladora del tiroides (TSH)RadiologíaRadiografía convencional de raquis y zonas dolorosasEn la Tabla 2 se recogen las enfermedades que pueden coexistir con elsíndrome fibromiálgico o compartir manifestaciones clínicas del mismo.
Tabla 2. Enfermedades que pueden coexistir con el síndromefibromiálgico o compartir manifestaciones clínicas
Lupus eritematoso sistémico Miopatía (metabólica oinflamatoria)Artritis reumatoide (AR) Polimialgia reumáticaEspondiloartropatías Trastornos somatomorfosEsclerosis múltiple Trastorno depresivo mayorHipotiroidismo Trastornos facticiosNeuropatías periféricas SimulaciónAlteraciones estructurales mecánicaso degenerativas del raquisEn el Algoritmo 1 se recogen los aspectos más importantes a valorar en eldiagnóstico de la FM.
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Algoritmo 1. Diagnóstico de la fibromialgia
Pacientes que con dolor crónico generalizado , sin signos inflamatorios, acompañado con frecuencia de astenia- fatigabilidad, trastornos del sueño, alteraciones del estado del ánimo, etc.
NO Buscar otras causas del dolor
SI ¿Tiene dolor a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las áreas sensibles para esta enfermedad?
SI NO Diagnóstico de FM Cuadro atípico de FM (criterios incompletos) Buscar otras causas del dolor
Se realizan pruebas de laboratorio y radiológicas (en función del cuadro clínico)
Normalidad en todos los Alteraciones en la Parámetros = analítica o en la exploración radiológica
FM sin patologías Patologías que Asociadas. coexisten con FM
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4. IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA
Diferentes estudios longitudinales sobre pacientes con fibromialgia hanpuesto de manifiesto su tendencia a la cronicidad, originando grados variablesde discapacidad y un claro impacto sobre la calidad de vida 5, 8 .La calidad de vida es un término descriptivo que se refiere al bienestarfísico, emocional y social y a la capacidad funcional para la ejecución de lastareas comunes de la vida diaria 9 . Existen múltiples instrumentos que pretendenevaluar el impacto de una amplia variedad de tratamientos y enfermedadessobre la calidad de vida del paciente, pero que resultan poco precisos paramedir resultados relevantes en el caso de FM. Actualmente se está utilizandocon fines de investigación aplicada un conjunto de instrumentos específicoscuando se quieren conocer los efectos físicos, sociales y emocionales queocasiona la fibromialgia y la respuesta obtenida a distintos tratamientos. Lafinalidad de su uso es ayudar al profesional a decidir entre tratamientosalternativos, incorporando la perspectiva del paciente y permitiendo, de estemodo, planificar las intervenciones terapéuticas más adecuadas para unpaciente concreto.Entre las posibles escalas de valoración disponibles, la AIMS (ArthritisImpact Measurement Scales) y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su validez ysensibilidad. De igual modo, QOLS (Quality- Of- Life- Scale) y ASES (ArthritisSel- Efficacy Scale) han demostrado su sensibilidad para detectar mejoríassignificativas en estudios controlados longitudinales sobre intervencioneseducativas en pacientes con fibromialgia, y su validez ha sido establecida por elgrado de correlación con el FAI (Fibromyalgia Attitude Indexes) y el AIMS 10 .El FIQ, compuesto de cuatro escalas y un cuestionario, es la escala másutilizada para el seguimiento de la fibromialgia, aunque sólo se dispone de unaversión traducida del cuestionario validado en inglés 11 , pero no de unavalidación con muestra de población española 12 . A partir de esta validación,habría que avanzar en escalas de valoración rápida que permitan evaluar lamagnitud del problema y la respuesta al tratamiento. Sin duda, su uso requieretiempo y adquisición de habilidades para su aplicación e interpretación, por loque la opción más adecuada puede ser la utilización de escalas deautovaloración que permitan, de manera rápida, estimar el impacto vital, gradode severidad, respuesta al tratamiento y evolución temporal del paciente conFM. Formadas por un conjunto mínimo de escalas analógicas o analógico-visuales que catalogan y representan gráficamente una serie de variables dedifícil expresión verbal (dolor, estado de ánimo y otras sensaciones), puedenincorporarse a la historia clínica y facilitar la información necesaria para unadecuado manejo del paciente. Aunque su diseño es muy variado, tienen engeneral una buena sensibilidad y reproductibilidad 13 , y permiten completar lavaloración clínica en relación con el dolor, el estado de ánimo y las dificultadespara la realización de actividades laborales o tareas domésticas.En cuanto a la evaluación de la sintomatología psicopatológica, existendos tipos básicos de instrumentos, los heteroadministrados (requieren laevaluación de un profesional entrenado en la utilización de la entrevista, estánsujetos a sesgos de interpretación y, por tanto, requieren evaluación a ciegascon fines de investigación) y los autoadministrados. Entre los cuestionariosheteroadministrados destacan por su reconocimiento internacional el HamiltonAnxiety Rating Scale (HARS) y el Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS).Entre los instrumentos autoadministrados, probablemente el más utilizado en laliteratura científica sobre el dolor crónico sea el Minnesota MultiphasicPersonality Inventory (MMPI y MMPI- II). No obstante, es probable que elelevado tiempo requerido para su administración dificulte su utilización en lapráctica clínica cotidiana. Existe una versión abreviada (Mini- Mult) querequiere un tiempo de aplicación significativamente menor y que hademostrado una correspondencia aceptable con las escalas básicas obtenidas enel instrumento completo. Por otra parte, para la evaluación de la sintomatologíadepresiva se ha utilizado con frecuencia el Inventario de Depresión de Beck.No obstante, la aplicación de este instrumento en el dolor crónico ha recibidoalgunas críticas ya que la puntuación global puede verse significativamenteincrementada por las puntuaciones en los ítems que evalúan sintomatologíasomática, sin que esto signifique necesariamente una mayor gravedad de lasintomatología depresiva. Por tanto es un instrumento válido aunque, en el casode la fibromialgia, su interpretación debe tener en cuenta estas reservas.Siguiendo el esquema utilizado en el Cuestionario de Impacto de laFibromialgia (FIQ) en la Figura 2 se proponen unas escalas analógico- visuales rápidas que se podrían utilizar en FM, aunque por sí solas no sean un instrumento validado, y que pueden servir para analizar la afectación global delpaciente de forma sencilla. |
Tengo mucho interés conocer la asociación, que ayudas o que actividades ofrece la Aaociación y posibilidades de pertenecer.