ORDENACION DE PRESTACIONES 3ª PARTE
17 January, 07 por fridasociacion
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Control de otros síntomas (trastornos del sueño, astenia- fatigabilidad,alteración del estado de ánimo y disautonomía)
· Trastornos del sueño: El 90% de los pacientes con FM refieren sueñode mala calidad, ligero y con la sensación de falta de descanso nocturno. Antesde iniciar una ayuda farmacológica para mejorar la calidad del sueño, se debenintentar medidas higiénicas como la abstención de cafeína en las horas previas,realizar ejercicios aeróbicos durante el día, baños calientes antes de acostarse,temperatura confortable y silencio en el dormitorio, y técnicas de relajaciónmuscular progresiva.
Los agentes farmacológicos más utilizados son los antidepresivostricíclicos, los antihistamínicos, los hipnóticos no benzodiacepínicos y lasbenzodiacepinas.
Entre los antidepresivos tricícli cos, la amitriptilina es la que posee mayorefecto sedante. La ciclobenzaprina , un fármaco de estructura similar sin efectosantidepresivos, utilizada a dosis bajas, obtiene resultados similares, aunquepueden utilizarse hasta 30 mg al día. En los ensayos practicados con ambosmedicamentos los pacientes mejoraban el descanso nocturno, aunque no seregistran cambios significativos en el electroencefalograma (EEG). Dado queestos medicamentos se utilizan también en el tratamiento del dolor y de otrossíntomas, son los fármacos de primera elección.
En el caso de no haber mejoría del descanso nocturno se podría añadir altratamiento un antihistamínico sedante , como la difehidramina o hidroxicina ,que han sido utilizadas con buenos resultados, aunque su efectividad no ha sidovalorada de forma reglada.
En aquellos pacientes que no se consiga regularizar el sueño se utilizaránlos hipnóticos no benzodiacepínicos , como el zolpidem o zoplicona , en funcióndel tiempo de acción necesario.
Conviene resaltar la necesidad de identificar situaciones específicas queafectan al sueño y que se asocian con la fibromialgia, como el síndrome depiernas inquietas, presentes en un pequeño porcentaje de pacientes que puedenbeneficiarse de un tratamiento coadyuvante con carbidopa o clonazepan.
· Fatigabilidad- Astenia: El profundo cansancio y la astenia interfierengravemente con la calidad de vida, las actividades laborales y el nivel derecuperación física. Una vez más, los antidepresivos tricíclicos parecen ser losmedicamentos más efectivos.
· Alteraciones del estado de ánimo: En algunos casos consintomatología depresiva asociada puede ser efectivo añadir al tratamiento uninhibidor selectivo de la recaptación de serotonina , tipo fluoxetina oparoxetina u otros, a dosis de 20- 40 mg/ día. La introducción de un ISRSasociado a la amitriptilina, además de mejorar el estado de ánimo, ayuda adisminuir el dolor.
En pacientes con ansiedad manifiesta o con sintomatología de angustia(pánico) puede ser útil asociar alprazolam en dosis 0, 25- 0, 50 mg cada ochohoras. Estos pacientes con trastorno de ansiedad pueden también ser tratadoscon la misma pauta de ISRS, teniendo en cuenta que el tratamiento debeiniciarse con dosis menores (10 mg/ día) con aumentos cada tres días hasta ladosis efectiva, para evitar la aparición de crisis de angustia que no favoreceríanel cumplimiento correcto del tratamiento.
· Disautonomía o síntomas producidos por la disfunción del sistemanervioso autónomo o vegetativo: Es muy frecuente y se manifiesta en forma dehipotensión ortostática, taquicardia postural ortostática, sensación de mareo oinestabilidad con los cambios posicionales, o hiperactividad del sistemasimpático (temblor, hipersudoración). El reconocimiento de la disautonomía enFM es reciente; por tanto, no existen estudios controlados que evalúen laeficacia de los fármacos a este respecto. Los tratamientos que mejoran la FM,como son el mantenimiento de la actividad física y los antidepresivos, puedenayudar a mejorar el «equilibrio» del sistema nervioso autónomo. En la prácticaclínica, además de las medidas higiénicas dirigidas al síntoma particular(dormir con la cabecera de la cama elevada, evitar factores desencadenantes,tomar líquidos isotónicos…), se están utilizando algunos fármacos comobetabloqueantes ( propranolol 10- 60 mg/ día) en pacientes jóvenes conmanifestaciones autonómicas prominentes 41 , dejando el tratamiento con otrosfármacos para ser prescritos por expertos en disautonomía.
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En resumen, en la FM se han empleado numerosos medicamentos confines diversos y respuestas variadas. Muchos de ellos se han mostradoinefectivos, otros moderadamente o poco efectivos y sólo algunos de ellosaportan evidencia científica de disponer, al menos, de discreto beneficio( Tablas 3 y 4 ). Es imprescindible individualizar el tratamiento en cada caso,buscar el fármaco o la combinación más adecuada, introducir los tratamientosprogresivamente y explicar con claridad al paciente lo que se espera de ellos,ya que muchos de estos medicamentos tienen un perfil de efectos secundarioselevado y, además, los pacientes con FM manifiestan con mucha frecuenciaintolerancias farmacológicas múltiples.
Tabla 4. Fármacos estudiados y que no han demostrado eficacia
Ademetionina (S- adenosil- metionina)AnabolizantesCalcitoninaCarisoprodolClormezanonaCorticoidesGamma- hidroxibutiratoInterferón- alfaLitioMelatoninaOxitriptan (5- hidroxitriptófano)Selenio y complementos vitamínicosToxina botulínica
5. 3. Tratamiento rehabilitador y físico
El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al paciente 42 , ya quevaría en función del grado y manifestación clínica de cada caso. Los aspectos avalorar son: el dolor, la disfunción muscular y la impotencia funcionalsecundaria al dolor.
El tratamiento requiere una participación activa del paciente, essintomático y se basa fundamentalmente en disminuir la hipertonía muscular yconseguir relajación para paliar el dolor miotendinoso. Interesa actuar de formaconcomitante sobre factores de sobrecarga, eliminando la sobreexposición afactores exógenos como el frío, la humedad y la sobrecarga posicional.
De los diversos métodos que se utilizan habitualmente ( Tabla 5 ), lapráctica de ejercicio es el de mayor evidencia de efectividad 43 , dejando lastécnicas pasivas aplicadas localmente para los problemas locales concomitantesen muchos pacientes, como el dolor miofascial regional o las tendinopatías.
Tabla 5. Métodos fisioterapéuticos utilizados en la fibromialgia
Ejercicio físico aeróbico supervisadoCrioterapia localTermoterapia: termóforos, fototerapia, diatermia, ultrasonidosMasoterapiaTENS de baja frecuencia
Aunque se han probado diversos métodos de cinesiterapia, se ha visto quelos ejercicios de fortalecimiento y tonificación realizados en condicionesaeróbicas proporcionan mejora del dolor y de la fatiga superior a los querealizan ejercicios de estiramiento. El ejercicio debe ser supervisado en loscasos con afectación moderada o severa, pudiendo precisar una instauracióngradual.
El ejercicio físico se ha combinado con los programas educativos,realizándose en sesiones de treinta minutos a una hora con la misma cadenciaque el programa educativo y se desarrolla de forma aeróbica, dentro o fuera delagua, y se aplica en grupo, ajustando la progresión de forma individual.
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5. 4. Tratamiento psicológico
Existe un amplio consenso en considerar que los factores psicológicosdesempeñan un importante papel tanto en el inicio como en el mantenimientode la FM 44 . Así, por ejemplo, las creencias sobre el dolor (si es curable o no, dequé depende su control, etc.) influyen en su percepción y determinan lasestrategias de afrontamiento a utilizar 45 y la capacidad de adaptación al mismo.
Por tanto, el tratamiento psicológico del dolor crónico, y en particular dela FM, debe incluir en sus objetivos básicos la modificación de las conductasdesadaptativas, la reducción de las conductas de dolor, el incrementoprogresivo de la capacidad funcional del paciente, la modificación deatribuciones y creencias desadaptativas, la promoción de las estrategias deafrontamiento adaptativas y el tratamiento de los trastornos psicopatológicos.Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor crónico 46 . Este tipo de abordaje se haincluido en el listado de tratamientos psicológicos basados en la evidencia de laAmerican Psychological Association para el dolor asociado a la enfermedadreumatológica 47 . No obstante, la mayoría de las investigaciones se hanrealizado en muestras con dolor crónico en general y existen pocos estudioscontrolados en la FM, si bien éstos demuestran resultados similares.
Los tres grandes grupos de intervenciones en el ámbito psicológicoderivan de la teoría cognitiva de la emoción. Una intervención psicológicacompleta debe incluir tres aspectos:
a) Programas de modificación del comportamiento , dirigidos aaumentar el nivel funcional para las tareas cotidianas, mediante técnicasbasadas en el condicionamiento operante, utilizando el control de los estímulosambientales y la supresión de los reforzadores del dolor 48 . Aunque estosprogramas requieren personal experto en este tipo de abordaje, esimprescindible educar a las familias para que puedan actuar de forma eficazcomo coterapeutas. Existe un número creciente de estudios que indican queeste tipo de pacientes se beneficiarían de la modificación del patrón decomportamiento de hiperactividad y urgencia que les caracteriza 49 .
b) Relajación y entrenamiento en técnicas de biofeedback 50 . Serecomienda la reducción de la activación emocional y de la tensión muscularexcesiva mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva. Enalgunos casos se puede complementar con técnicas de entrenamiento conbiofeedback (electromiográfico y electrodermal).
c) Terapia cognitiva . En el grupo de estrategias terapéuticas cognitivasdeben incluirse técnicas de distracción y de transformación imaginativa deldolor y del contexto 51 , así como técnicas de reestructuración cognitivaenfocadas a modificar las creencias y las atribuciones negativas sobre el dolor(por ejemplo, la catastrofización) y a promover la sustitución de las estrategiasde afrontamiento no adaptativas (por ejemplo, la evitación de la actividad).
La terapia cognitivo- conductual también ha demostrado ser eficaz comocomplemento del resto de las intervenciones propuestas para el tratamiento dela FM. Por ejemplo, la inclusión de un protocolo específico breve cognitivo-conductual ha demostrado incrementar el cumplimiento y el mantenimiento delas pautas de ejercicio físico 52 .
Por tanto, cabe decir que la terapia cognitivo- conductual no está indicadaúnicamente como estrategia terapéutica específica del dolor crónico, sino quesu utilidad multidisciplinar se extiende a la resolución de uno de los principalesproblemas conductuales de todo trastorno crónico, el cumplimiento de lasprescripciones.
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- ESTRATEGIA DE ABORDAJE DEL PACIENTE CON FM
Como ya se ha indicado, el diagnóstico de la FM es clínico y no requierepruebas diagnósticas complejas, por lo que puede ser realizado en atenciónprimaria.
El tratamiento de la FM debería ser realizado por los profesionales deatención primaria, aunque hay casos en que la evolución del cuadro, la ausenciade respuesta a la terapia o la complejidad del proceso pueden hacer necesaria laintervención de la atención especializada 2 , que, en función de la organizaciónque establezca cada Servicio de Salud, podría ser llevada a cabo por unespecialista o un equipo multidisciplinar que cuente con psiquiatras,psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y médicos especializadosen el tratamiento del dolor, ya sean reumatólogos, anestesiólogos u otrosespecialistas clínicos 27 . La coordinación entre atención primaria y especializadapermitiría la adecuada accesibilidad a los recursos hospitalarios para aquellasfases de la enfermedad en que sea preciso, con lo que se contribuiría a aliviar lapresión asistencial de la atención especializada y mantener así una adecuadacapacidad de respuesta ante las situaciones de agravamiento del cuadro.
Aunque existe una amplia experiencia en el tratamiento del dolor crónicoincapacitante con programas multidisciplinares y sobre sus beneficiosterapéuticos, reflejados en algunos metaanálisis publicados 53, 54 , todavía no sehan realizado suficientes estudios en pacientes con FM. Una revisiónCochrane 56 sólo encontró siete estudios controlados relevantes, concluyendoque aún no hay suficiente evidencia científica sobre el papel del tratamientomultidisciplinar en la rehabilitación del enfermo con este tipo de trastorno.
La eficacia de este tipo de programas es mayor cuando se dirige a lospacientes más afectados, sobre todo a aquellos con síndrome de dolor crónicoincapacitante, a los que, junto con la reducción del sufrimiento y el alivio deldolor, se les puede plantear como objetivo la vuelta a una vida laboral activa.Estos programas se muestran menos efectivos en los casos de discapacidadirreversible (situación de rechazo a la reincorporación laboral, solicitud decompensación por invalidez, litigios activos, etc.) 56 .
En nuestro país las experiencias publicadas 57 con tratamientomultidisciplinar se han dirigido a un grupo de pacientes con dolor crónicoincapacitante, que en su mayor parte tenían FM, y que incluyeron tratamientomédico, físico, psicológico y ocupacional, con resultados muy positivossimilares a los referidos por otros autores 58 .
Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategiaterapéutica basada en el grado de afectación vital, como ya se ha sugerido en laliteratura 59 ( Tabla 6 ).
Tabla 6. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación
Nivel terapéutico Grado de Afectación Estrategia terapéutica
Afectación vital leve - Educación (mínima interferencia - Ejercicio físico no supervisado con las actividades de - Higiene del sueño la vida diaria) - Tratamiento farmacológico: I * Amitriptilina 10-50 mg/día o Ciclobenzaprina 10-30 mg/día * En caso de dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8horas o Ibuprofeno 400 mg/8horas (por tiempo limitado)
II Afectación vital - Programa educacional moderada (moderada - Intervención familiar interferencia con las - Ejercicio físico supervisado actividades de la vida - Tratamiento farmacológico: diaria) Para control del dolor: * Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con Fluoxetina. En caso de no haber control del dolor: * Tramadol 50-400 mg/día En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: * Paracetamol 1g/8horas y/o Ibuprofeno 400mg/día (por tiempo limitado)
Para transtornos del sueño: Ciclovenzapina 10-30 mg/día, Hidroxicina 25 mg o Zolpiden 10 mg/día o Zoplicona 7,5 mg/día. Para transtornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: Alprazolam 0,75-1,5 mg/día.
III Afectación vital * Programa de tratamiento severa (marcada multidisciplinar: interferencia con Farmacológico + Educacional las actividades de y social. la vida diaria)
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En resumen, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con afectaciónvital leve o moderada, con buena respuesta al tratamiento, así como elseguimiento de todos los pacientes, pueden ser asumidos por el médico defamilia. Los criterios de derivación a atención especializada pueden verse en laTabla 7 .
Tabla 7. Criterios de derivación a atención especializada
1. Duda diagnóstica razonable (confirmación diagnóstica).
2. Afectación vital severa (inicial o durante la evolución).
3. Falta de respuesta al nivel terapéutico II.
4. Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos empleados en los nivelesterapéuticos I y II.